Aanmelden voor EATING WITH MY EX | | Blue Circle Casting

Leuk dat je je wil aanmelden voor EATING WITH MY EX

Voornaam: *

Tussenvoegsel(s):

Achternaam: *

Geboortedatum: *

E-mailadres *

Herhaal e-mailadres: *

Geslacht: *

Telefoonnummer: *

Postcode: *

Huisnummer: *

Toevoeging:

Straatnaam: *

Woonplaats: *

Land: *

Over jullie

Wat is de naam van jouw ex-partner? *

Weet je ex dat je jullie hebt aangemeld? * Ja

Nee

Waarom zou je samen met je ex willen eten? *

Welke vragen zou je jouw ex nog willen stellen? *

Omschrijf jullie relatie: (hoe leerden jullie elkaar kennen? Hoe lang waren jullie samen? Wat typeerde jullie relatie?) *

Waarom is de relatie uitgegaan? *

Heb jij of heeft jouw ex-partner eerder meegedaan aan een televisieprogramma? Zo ja, welke en wanneer was dit?

Wat is het telefoonnummer en/of mailadres van jouw ex: *

Wil je verder nog iets kwijt/eventuele bijzonderheden? Dat mag hier.

Foto's

Upload hier een recente foto: *

Upload hier een recente foto van jouw ex (optioneel):

Ik ga akkoord met de voorwaarden en het FremantleMedia Privacy- en Cookiestatement en ik geef toestemming aan FremantleMedia tot verwerking en gebruik van mijn persoonsgegevens zoals beschreven in het FremantleMedia Privacy- en Cookiestatement.

JE BENT JONGER DAN 16 JAAR!